Форма № 1 

№ запроса				
			Орган обрабатывающий запрос на предоставление услуги	
Заявление для получения 
государственных и муниципальных услуг 
физическим лицом / индивидуальным предпринимателем

Данные заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя)	
Фамилия		
Имя		
Отчество		
Дата рождения		
Полное наименование индивидуального предпринимателя		
ОГРНИП		

Документ, удостоверяющий личность заявителя	
Вид		
Серия		Номер		
Выдан		Дата выдачи		

Адрес регистрации заявителя /
Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя	
Индекс 		Регион 		
Район		Населенный пункт		
Улица		
Дом		Корпус		Квартира		

Адрес места жительства заявителя /
Почтовый адрес индивидуального предпринимателя	
Индекс 		Регион		
Район		Населенный пункт		
Улица		
Дом		Корпус		Квартира		
						
Контактные данные		

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить в аренду недвижимое   (движимое) имущество по   адресу:

район__________________г._________________ ул.__________________ дом №_________

 корпус №_________ этаж_____ помещения №№ (наименование имущества) ___________

Общая площадь _____________ кв.м. Остаточная стоимость __________________тыс.руб.

Срок аренды установить  с  «____» __________ 20__ г. на ____________дней/месяцев/лет.            

Вид деятельности ______________________________________________________________

Для использования под _________________________________________________________
          
Представлены следующие документы	
1		
2		
3		
		
Место получения результата предоставления услуги		
Способ получения результата 		
		
Данные представителя (уполномоченного лица)	
Фамилия		
Имя		
Отчество		
Дата рождения		

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)	
Вид		
Серия		Номер		
Выдан		Дата выдачи		

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)	
Индекс 		Регион 		
Район		Населенный пункт		
Улица		
Дом		Корпус		Квартира		

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)	
Индекс 		Регион		
Район		Населенный пункт		
Улица		
Дом		Корпус		Квартира		
						
Контактные данные		

			
Дата		Подпись/ФИО